指南目的

• 为未破裂颅内动脉瘤患者的管理提供全面且基于证据的建议

流行病学

• 发病率：缺乏前瞻性长期跟踪研究数据
• 患病率：受研究人群、确诊方法及研究类型影响，总体均值2.8%。年龄≥30岁、女性人群患病率较高；患病率随年龄增长而增加
• 死亡率：研究较少。芬兰一项研究显示，患者死亡率较普通人群高50%；美国急性护理医院住院患者死亡率有波动

危险因素

不可改变因素

• 年龄和性别：患病率随年龄增长，五、六十岁达高峰；女性患病率高于男性
• 高危疾病：患多囊肾疾病、IV型埃勒斯-当洛斯综合征等疾病时，动脉瘤形成风险增加
• 家族史和遗传：家族性发生率7%-20%；识别出多种与颅内动脉瘤相关的基因或染色体区域；遗传和家族风险
• 其他血管异常

可改变因素

• 吸烟：部分研究显示未破裂颅内动脉瘤患者中吸烟率较高
• 高血压：间接证据表明降压药有助于预防动脉瘤形成
• 其他：过量饮酒可能是危险因素，口服避孕药与动脉瘤形成的关联存在争议

多个动脉瘤因素

• 患者中15%-30%有两个或以上动脉瘤
• 危险因素：女性、吸烟、高血压、脑血管病家族史、绝经后激素替代治疗

动脉瘤变化危险因素

• 生长：与血压升高、血流动力学应激、炎症等有关；已发现的因素包括女性、吸烟等
• 破裂与未破裂：破裂情况与大小、位置、形态、血流动力学等有关
• 预测因素：破裂风险与动脉瘤大小、位置等有关，炎症、阿司匹林使用等可能有影响

风险因素的预防和管理建议

• 建议UIA患者戒烟
• 建议UIA患者监测血压并治疗高血压
• 建议对保守治疗的UIA进行间歇性影像学检查

临床表现

• 发现途径
  • 其他动脉瘤出血后
  • 评估神经系统症状时
  • 突发严重或“不同”的头痛
• 表现与破裂风险
  • 有症状的UIA破裂风险增加
  • 头痛与自发出血风险的关系不明确
  • 颅神经麻痹患者更可能接受治疗
  • 缺血性脑血管病评估可能发现UIA

临床表现建议

• 建议对aSAH患者进行UIA评估
• 建议对UIA引起的颅神经麻痹患者进行早期治疗
• UIA常规治疗预防缺血性脑血管病的有效性不确定

诊断与影像学检查

• 成像方法
  • 数字减影血管造影（DSA）
  • 计算机断层扫描血管造影（CTA）
  • 磁共振血管造影（MRA）
• 分析与报告
  • 测量动脉瘤颈部大小、颈/穹顶比、三维尺寸及与周围血管的关系
  • 治疗后评估残留和母血管变化
  • 随访要求不确定

诊断/成像建议

• DSA可用于手术或血管内治疗前的评估
• DSA可用于治疗后随访
• CTA和MRA可用于UIA检测和随访
• MRA可作为治疗后随访的替代方法
• 建议对弹簧圈栓塞的动脉瘤进行随访
• 对无复发高危特征的UIA血管内治疗后监测成像的重要性尚不清楚

筛查

• 筛查决策考虑因素
  • 动脉瘤患病率
  • 疾病发病率
  • 筛查成本效益
  • 治疗风险和有效性
  • 患者对检测结果的理解
• 筛查人群
  • 家族中有>1个IA患者
  • 有IA家族史和特定遗传综合征
  • 有特定血管异常
• 成本效益
  • 非侵入性筛查仅对高患病率和高破裂风险人群有益

筛查建议

• 建议对≥2个家庭成员有IA或SAH的患者进行筛查
• 建议对有常染色体显性多囊肾病的患者进行筛查
• 建议对主动脉缩窄和小头畸形骨发育不良原始侏儒症患者进行筛查

自然史

• 国际未破裂颅内动脉瘤研究（ISUIA）和日本未破裂动脉瘤研究（UCAS）报告了部分患者的动脉瘤破裂情况
• 尚无关于夹闭或盘绕治疗与自然史的随机比较研究
• 破裂风险评估
  • ISUIA研究
  • UCAS日本研究
  • 其他研究
• 破裂风险因素
  • 年龄>60岁
  • 女性
  • 日本或芬兰血统
  • 有症状的动脉瘤
  • 直径>5mm
  • 后循环动脉瘤
• 既往蛛网膜下腔出血（aSAH）史可能是不同小未破裂动脉瘤未来出血的独立危险因素
• 随访期间有记录的动脉瘤增大患者，若无禁忌证应接受治疗
• 有颅内动脉瘤（IA）家族史的患者，即使动脉瘤尺寸小于自发性IA，治疗UIA也是合理的

未破裂动脉瘤治疗变化

• 自2000年以来，血管内治疗技术广泛应用
• 国际蛛网膜下腔动脉瘤试验（ISAT）结果公布后，弹簧圈栓塞术使用增加

手术夹闭

手术夹闭结果

• 单中心回顾性病例系列研究质量欠佳
• 多项荟萃分析显示手术死亡率和发病率不同
• 基于行政数据集的回顾性数据库研究有局限性
• 前瞻性注册研究可能提供更可靠数据
• 手术对认知功能影响结果矛盾
• 生活质量短期可能受影响，1-3年大多恢复
• 术后并发症包括癫痫、中风等

疗效和持久性

• 手术夹闭疗效数据报告不一致
• 长期颅内出血风险数据有限
• 复发率低，但不完全夹闭和随访时间长可能增加复发率

危险因素

• 病变特异性：动脉瘤大小和位置与手术风险相关，其他特征也有影响
• 患者特异性：年龄、症状、既往病史、一般内科合并症影响手术结果

手术经验和医院量

• 美国多项研究表明动脉瘤手术存在量-结果关系
• 外科医生经验也可能影响手术结果

其他考虑因素

• 术中因素/技术进展：多种术中工具和技术可降低手术风险
• 手术技术不断发展，近期不利结果有下降趋势

手术夹闭建议

• 考虑手术夹闭时应综合考虑患者年龄、动脉瘤位置和大小
• 术后成像以记录动脉瘤闭塞情况
• 手术夹闭后可考虑长期随访成像
• 建议在高手术量中心进行UIA手术治疗
• 可考虑使用专门的术中工具和技术减少不良结果

血管内治疗

治疗概况

• 血管内治疗应用增加，但多数报告为单中心小系列
• 技术失败率0%-10%，并发症发生率5%-10%
• ISUIA显示血管内治疗与手术夹闭的发病率和死亡率差异

相关研究分析

• Lanterna等系统评价显示相关指标情况及操作发病率下降
• Naggara等系统评价显示并发症、闭塞、复发等情况
• ATENA研究显示高手术成功率和低永久并发症率

治疗耐久性问题

• 血管内线圈治疗后动脉瘤再通与复发出血相关
• 多种尝试改善闭塞耐久性未证明有益
• 辅助方法效果不明确，相关发病率和死亡率未系统评估

成本效益和新技术

• 早期分析显示血管内治疗有成本效益，但近期无明确结果效益
• 新兴技术有望推动血管内治疗发展

辐射风险

• 血管内治疗需使用X射线透视，辐射有致癌性，应使辐射剂量“尽可能低”
• 神经介入手术属高辐射暴露程序，辐射显著时可考虑替代手术，尤其未破裂动脉瘤且预期寿命长的患者
• 30分钟透视或一系列DSA采集可能导致显著辐射暴露，达到至少500Gy·cm²的比释动能面积乘积时，需随访评估辐射损伤迹象
• 未来评估脑动脉瘤治疗的试验和登记应包括患者辐射暴露测量，血管内手术同意书应明确审查辐射暴露的程序风险

推荐意见

• 管腔内血流导向代表新治疗策略，可在精心选择的病例中考虑（IIb类；证据水平B）；其他新兴技术如液体栓塞剂也可在精心选择的病例中考虑（IIb类；证据水平C），严格遵守FDA使用说明，直至有更多试验数据证明其安全性和有效性优于现有技术（IIa类；证据水平C）
• 涂层线圈与裸金属线圈相比无益处（III类；证据水平A）
• 推荐在高容量中心进行未破裂颅内动脉瘤的血管内治疗（I类；证据水平B）
• 血管内手术同意过程中应明确审查辐射暴露的程序风险（I类；证据水平C）

夹闭与线圈栓塞的比较疗效

• 治疗范式转变
  • 过去20年，未破裂颅内动脉瘤治疗范式因血管内治疗作用增加而显著转变
  • 历史上，血管内线圈栓塞主要用于手术风险高的患者，近十年技术进步使血管内线圈栓塞治疗患者数量超过手术夹闭
• 临床研究结果
  • ISUIA提供了未破裂颅内动脉瘤自然史和手术修复风险信息，2003年随访分析显示手术夹闭和血管内线圈栓塞的1年总体发病率和死亡率情况，血管内组围手术期出血和脑梗死发生率及动脉瘤闭塞程度，手术组术中破裂、颅内出血和脑梗死发生率，且血管内组发病率和死亡率受患者年龄影响较小
  • 多项大规模国家数据库分析表明，血管内线圈栓塞治疗未破裂颅内动脉瘤不良结局、缺血和出血事件更少，总体死亡率更低，住院时间更短，转至长期护理机构的比例更少，但回顾性比较数据需谨慎看待
  • ISAT和CARAT研究显示，治疗后动脉瘤完全闭塞再出血风险低，血管内线圈栓塞和手术夹闭均有此趋势，且血管内治疗出院时不良结局和死亡率更低，住院时间更短
• 推荐意见
  • 手术夹闭是适合治疗的未破裂颅内动脉瘤的有效治疗方法（I类；证据水平B）
  • 血管内线圈栓塞是适合治疗的部分未破裂颅内动脉瘤的有效治疗方法（IIa类；证据水平B）
  • 考虑治疗的未破裂颅内动脉瘤患者应充分了解血管内和显微手术动脉瘤夹闭的风险和益处（I类；证据水平B）
  • 在某些病例中，血管内线圈栓塞与手术夹闭相比可降低手术发病率和死亡率，但总体复发风险更高（IIb类；证据水平B）

动脉瘤随访（未手术或线圈治疗的患者）

• 随访建议
  • 通常建议对非侵入性管理的未破裂颅内动脉瘤患者进行某种形式的影像学随访，虽无研究明确合适的成像方式和间隔时间，但多数建议首次发现后6-12个月进行首次随访成像，病情稳定后每年或每2年继续随访
  • CTA和MRA均可用于随访，TOF MRA无需静脉造影剂且无X射线辐射，可作为重复成像随访的一线方法，MRA禁忌或无法清晰显示动脉瘤的患者，CTA是可行替代方法
• 推荐意见
  • 对非侵入性管理的未破裂颅内动脉瘤患者，定期用MRA或CTA进行影像学随访是必要的，最佳随访间隔和持续时间不确定（I类；证据水平B）
  • 非侵入性管理的未破裂颅内动脉瘤患者，首次发现后6-12个月进行首次随访研究，随后每年或每2年随访可能合理（IIb类；证据水平C）
  • 非侵入性管理且无MRI禁忌的未破裂颅内动脉瘤患者，考虑用TOF MRA而非CTA进行长期重复随访可能合理（IIb类；证据水平C）

结论

• 流行病学与风险因素
  • 未破裂颅内动脉瘤总体患病率因研究人群和分析方法而异，老年人和女性更易受影响，非可改变风险因素包括多种遗传综合征和非综合征性家族病例，可改变风险因素中吸烟和高血压最重要，尚无研究前瞻性评估成功修改风险因素对未破裂颅内动脉瘤发生或破裂的影响
• 治疗决策
  • 以下情况可更强烈考虑修复：因其他病变导致的蛛网膜下腔出血发现未破裂颅内动脉瘤、动脉瘤有症状、患者有颅内动脉瘤家族史，但需仔细考虑修复的风险、益处和替代方案
  • 明显增大或导致神经功能缺损的未破裂颅内动脉瘤通常需血管内或手术治疗，但少数情况下可保守管理，保守治疗的动脉瘤常规系列成像合理，但最佳成像间隔和方式不确定
• 治疗方法
  • 治疗时DSA通常是最佳修复计划方法，治疗后用于确定动脉瘤是否完全排除及是否需重复治疗，常规延迟随访成像通常用CTA或MRA，随访时间和频率取决于原始修复的完整性和方法、成像稳定性及患者和动脉瘤的特定因素
• 筛查建议
  • 未破裂颅内动脉瘤治疗决策个体化，对于哪些人群应进行非侵入性MRA或CTA筛查存在很大不确定性，若进行筛查，应针对比一般人群动脉瘤形成风险更高且发现动脉瘤可能选择治疗的人群，如常染色体显性多囊肾病患者（尤其是有颅内动脉瘤家族史者）和有强烈动脉瘤或蛛网膜下腔出血家族史的个体，筛查项目的成本效益和临床实用性尚未前瞻性评估
• 推荐意见
  • 选择未破裂颅内动脉瘤最佳管理方案时，应考虑动脉瘤大小、位置、形态特征、系列成像显示的生长情况、患者年龄、既往蛛网膜下腔出血史、家族史、多个动脉瘤情况及并发疾病等因素（I类；证据水平C）
  • 考虑治疗的未破裂颅内动脉瘤患者应充分了解血管内和显微手术治疗的风险和益处，以确保未破裂颅内动脉瘤并预防出血（I类；证据水平B）
  • 低容量中心未破裂颅内动脉瘤治疗效果较差，建议在高容量中心进行治疗（I类；证据水平B）
  • 多项研究数据表明，显微手术夹闭可提供更持久的防止动脉瘤再生长保护，但血管内线圈栓塞在手术发病率和死亡率、住院时间和医院成本方面可能更优，在某些情况下选择血管内治疗而非手术夹闭可能合理，尤其是手术发病率高的情况（IIb类；证据水平B）
  • 未破裂颅内动脉瘤患者治疗风险与年龄、合并症、动脉瘤位置和大小有关，对于老年患者（>65岁）和有合并症、无症状小动脉瘤且出血风险低的患者，观察是合理的替代方案（IIa类；证据水平B）